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Ingreso bruto anual familiar, estimado en $ para el 2027:
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Nombre, Edades y Sexo de los dependientes que declara en sus impuestos.
Desea cobertura para sus dependientes
Si
No
Indicar a quien/es desea incluir cobertura
Hospitales de preferencia (de tenerlos)
Médicos de preferencia y especialidad (de tenerlos)
Medicamentos que consume permanentemente, nombre de cada persona en cobertura, componente y dosis (ml, unid, %)
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